от “		”		201		г. №		Директору муниципального казенного
 учреждения Ханты-Мансийского района
«Комитет по культуре, спорту и 
социальной политике» 
Л.П. Проценко	
								
г. Ханты-Мансийск 
пер. Советский, д. 2,
628001	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного
объекта культурного наследия:
Научно-исследовательские и изыскательские работы
на объекте культурного наследия
Заявитель		
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы
или фамилия, имя, отчество – для физического лица)
ИНН													

ОГРН/ОГРНИП																
Адрес (место нахождения) заявителя:
	
(Субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		
Почтовый адрес заявителя:
								
(Индекс)		(Субъект Российской Федерации)	

(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

Контактный телефон:
(включая код города)		факс		

Сайт/Эл. почта:		

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи	
			
Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:
	
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(Субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

(указать перечень работ  и срок выполнения данных работ)
Заказчиком работ является:
	
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество – для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
	
(Субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить – “V”):
	выдать лично 	

	направить по почте	

	направить на электронный адрес	

Приложение:
	копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия		
		в		экз. на		л.	

	схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей		
		в		экз. на		л.	

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)